[caption id="attachment_677" align="aligncenter" width="620"] Quiz Somiti #27 - Terapia Intensiva[/caption]   Chegamos ao nosso quiz #27! Hoje o quiz está com um nível mais elevado. São 2 perguntas em 1 único quiz que representam uma sequencia bem comum na terapia intensiva. Está preparado? O quiz é oportunidade de testar seus conhecimentos sobre temas importantes do dia a dia do atendimento na emergência, pré-hospitalar e terapia intensiva. Para aprofundar seus estudos, não deixe de consultar as referências bibliográficas. Vamos lá?

Questão

Paciente feminina, 38 anos, drogadicta, chega ao Pronto Socorro inconsciente. É atendida prontamente na Sala de Emergência. O exame sumário e inicial mostrou Escala de Coma de Glasgow: 3, FC: 120, FR: 8, Oximetria de pulso: 78% e PA: 90X50. Após ventilações de resgate a equipe optou por Intubação Orotraqueal imediata com capnografia em forma de onda que se segue: [caption id="attachment_691" align="aligncenter" width="969"] Quiz-27---imagem-01[/caption] Pergunta-se: a) Trata-se de erro de leitura do capnógrafo devido à hipotensão arterial. b) Certamente o balonete está furado, o que promove vazamento que explica a curva acima. c) A curva de capnografia denuncia intubação esofágica. d) Está ocorrendo hiperventilação inadvertida o que justifica a queda da ETCO2.   Logo em seguida foi identificado ausência de pulso com o seguinte traçado visto no monitor:   [caption id="attachment_692" align="aligncenter" width="969"] Quiz-Somiti-27---Imagem-02[/caption] Nesse momento a equipe optou por nova intubação traqueal, dessa vez utilizando o dispositivo BOUGIE (guia maleável de intubação) para facilitar a intubação. Com relação às práticas para garantir RCP de alta qualidade, a conduta da equipe foi: a) Incorreta. A conduta imediata deve ser a desfibrilação com 200J na tentativa de retornar ao ritmo sinusal. b) Correta. A reversão da hipóxia é a prioridade, já que constitui a principal causa de PCR. Ademais, é muito mais fácil conduzir uma RCP com uma via aérea avançada garantida. c) Correta. Já que o CO2 expirado é atualmente o melhor parâmetro para avaliar a adequação das compressões torácicas, além de permitir o diagnóstico precoce do retorno à circulação espontânea. d) Incorreta. Deve ser iniciado prontamente as compressões torácicas e ventilações sob máscara na proporção de 30:2.  

Comentário

O uso da capnografia na rotina das unidades de emergências e UTIs é fundamental já que a análise do gás expirado fornece informações sobre a ventilação, perfusão e metabolismo, além de permitir o diagnóstico precoce de muitas situações potencialmente catastróficas como: hipoventilação, embolia pulmonar, PCR, obstrução das vias aéreas, reinalação, defeito de válvulas entre outros. Ademais, o CO2 expirado é preconizado como melhor parâmetro para avaliar compressões torácicas de alta qualidade. A presença de CO2 no gás expirado constitui padrão ouro na confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal. Quando o tubo está adequadamente posicionado a capnografia deve mostrar consistência e recorrência do CO2 expirado. No caso em tela ocorreu intubação esofágica, pois é muito comum haver retenção de CO2 no estômago de indivíduos ventilados por máscara antes da intubação traqueal. Assim, o traçado da capnografia em forma de onda apresenta queda nos níveis de CO2 que, geralmente chega até a linha de base, após seis ciclos ventilatórios quando o estômago estiver repleto de ar.  Resposta letra c. A atualização das diretrizes de 2015 da AHA preconiza que, para uma RCP de alta qualidade, os socorristas devem realizar compressões torácicas imediatamente após identificado a ausência de pulso - feita de 5 a 10 segundos -  a uma frequência de 100 a 120/min, comprimindo a uma profundidade de 5 a 6 cm permitindo o retorno total do tórax a cada compressão, além de ventilar adequadamente com 2 respirações após 30 compressões, realizadas em 1 segundo e que provoque a elevação do tórax. Os socorristas devem minimizar  o número e duração de interrupção das compressões. As compressões torácicas são prioridade porque, por aumentar a pressão intratorácica, geram um fluxo sanguíneo crítico que fornece oxigênio para o coração e cérebro. O ritmo mostrado acima é organizado e, na ausência de pulso, é chamado de AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso) ou seja, há atividade elétrica presente no coração e captada pelo monitor sem a respectiva atividade mecânica que seja capaz de gerar fluxo sanguíneo. Uma vez identificado a AESP as compressões torácicas imediatas e eficazes são mandatórias, já que este ritmo não responde ao choque. Na condução da RCP não há necessidade de obtenção de uma via aérea definitiva precocemente. Aliás, recente trabalho publicado em fevereiro de 2017 no JAMA mostrou que as tentativas de intubação traqueal realizadas nos primeiros 15 minutos de RCP estão associadas a aumento da mortalidade. É importante destacar que o uso do guia introdutor maleável (BOUGIE) constitui excelente opção para facilitar o acesso traqueal durante a intubação.  Resposta letra d.  

Respostas certas

Letra C - A curva de capnografia denuncia intubação esofágica; e Letra D - Deve ser iniciado prontamente as compressões torácicas e ventilações sob máscara na proporção de 30:2.

Referência:

• N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 10.1056/NEJMvcm1105237. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. Cambridge University Press. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82. JAMA. 2017;317(5):494-506. doi:10.1001/jama.2016.20165Highlights of 2015 AHA Guidelines update for CPR and ECG.Vieira, LP. Et al. MAVIT: manejo de vias aéreas e intubação traqueal. Belo Horizonte(MG), 2017; 14-83

    Gutemberg Lavoisier da CruzEspecialista em Clínica Médica e Terapia Intensiva pela AMIB. Instrutor dos cursos de imersão da SOMITI: MAVIT, ACLS e PVMA. Representante da SOMITI no Triângulo Mineiro.       Curta a página da Somiti no Facebook e mantenha-se atualizado em Terapia Intensiva, Urgência e Emergência. Para se capacitar acesse o site do nosso centro de treinamento e conheça nossos cursos. Com a proposta de capacitar os participantes a salvarem vidas, promovemos cursos a um valoracessível, sem fins lucrativos, apenas para cobrir os custos de realização.