O que todos esses nomes nos falam sobre a abordagem da via aérea?
Quando uma intubação acontece sem um planejamento adequado e dá certo, estamos contando com a sorte. A PREVISIBILIDADE na abordagem da via aérea é a pedra angular para uma técnica menos iatrogenica.
E como podemos fazer isso de modo prático ?
Lançando mão das siglas que nos ajudam a recordar sobre os fatores anatômicos ou fisiológicos do paciente que podem nos trazer apuros durante uma intubação orotraqueal (IOT).
Para que uma via aérea seja abordada de modo efetivo, devemos estar familiarizados com os dispositivos relacionados a via aérea tais como: tubo orotraqueal (TOT) e laringoscópio; bolsa-valva-mascara (BVM); máscara laringea (ML) e kit de cricotireoidostomia. Para cada um desses dispositivos, existe um mnemônico para nos alertar quais pacientes teremos maior dificuldade na colocação adequada dos mesmos. Mais comumente o tubo orotraqueal através da laringoscopia é o mais utilizado (LEMON). Antes ou após a primeira tentativa a BVM (ROMAN) será uma opção para ventilação .
Como um plano C, podemos lançar mão da ML (RODS). E no último caso, poderemos empregar a cricotireoidostomia (SMART), lembrada somente nesse ponto por ser uma técnica muito invasiva. Exatamente isso! Cada abordagem conta com fatores específicos de dificuldade.
Colocando a mão na massa, temos um paciente de 70 anos, que chega trazido pelo SAMU em glasgow 10 após PAF no crânio e no pescoço em zona 2 (área entre a cricoide e a mandíbula) numa tentativa de assalto. Ele está com sinais vitais de 164 x 112 mmHg, FC: 110 bpm e SpO2: 98% em uso de CN 3L/min que foi colocado no pré hospitalar. Tolera uma cânula de Guedel passada na cena devido roncos e dessaturação. Notadamente tem um hematoma cervical que está se expandindo lentamente, mas o paciente no momento não tem alteração na voz evidente, apresentando somente uma taquipneia leve e não tem desvio de traqueia. No exame oral, não foi encontrado sangramento em orofaringe, nem edema importante de língua.
Analisando os fatores desse paciente, percebemos:
Radiação NÃO
Obstrução SIM - vencida pela Guedel
Mallampati ? - não é possível ser avaliado
Age - SIM - > 55 anos
N - SIM - > paciente edêntulo
Caso seja necessário ventilação idealmente deve ser feita por 2 socorristas
com uso da Guedel
Look - SIM - sangramento cervical
Evaluate - 3 - 3 - 2 - ? Difícil avaliação
Mallampati - difícil avaliação?
Obstrução - SIM - hematoma
Neck Mobility - SIM - Trauma
Provavelmente laringoscopia difícil, uso de bougie na primeira tentativa de intubação provavelmente será mais seguro:
Restrição - NÃO
Obstrução - SIM
Distorted airway - SIM
Short thyreomental distance - Não
O dispositivo supra glótico pode não cumprir papel de resgate de via aérea originalmente proposto. A disponibilidade de material para via aérea cirúrgica é mandatório e podemos também avaliar técnica de intubação em ventilação espontânea.
Surgery - Não
Mass - Não
Anatomy - SIM
Radiação- não
Tumor - não
Cirurgia prévia, hematoma, tumor, abscesso, cicatrizes (por radioterapia ou lesão prévia), trauma local, obesidade, edema ou ar subcutâneo têm o potencial de tornar a criototomia mais difícil. O ultrassom point of care foi usado à beira do leito para localizar a membrana cricotireoideia, permitindo que o emergencista marque a localização na superfície do pescoço em casos de alto risco.
Venha aprender essas e outras dicas nos nossos cursos de imersão em via
aérea.
Obrigado!
Hector Yuri de Souza Ferreira
Anestesiologista SBA
Instrutor Somiti ACLS/FCCS/MAVIT
Referência: CALVIN A BROWN MD, NATHAN W. MICK MD, JOHN C SAKLES - The Walls Manual
of Emergency Airway Management.
