No módulo ‘Hemorragia digestiva alta e baixa’ ministrado no Curso para Residentes e Especializandos em Terapia Intensiva (Cremi), 29 de outubro, na Associação Médica de Minas Gerais (AMMG), a intensivista Ludmila Resende apresentou aos alunos diversas opções de manejos a serem executados na UTI, tanto em casos de hemorragias como de úlceras, tendo em vista diversos contextos e pacientes.
Resende reforça que o tema abordado é de suma importância, em vista da alta frequência e da alta mortalidade associada tanto às úlceras de estresse quanto às úlceras pépticas, além dos fatores de risco desta última e da presença da bactéria H. Pylori. “O paciente pode se apresentar com quadro de dor abdominal, sensação de queimação no estômago e sangramentos exteriorizados tanto na forma de hematêmese como na forma de melena”, diz, exemplificando os principais sintomas de pacientes com úlcera. “Já a hemorragia pode causar instabilidade hemodinâmica, choque e agravar o quadro do paciente de forma significativa, demandando procedimentos intervencionistas, cirurgias e endoscopias”.
A profissional também reforça a importância dos manejos iniciais que devem ser feitos antes do paciente passar pela endoscopia com o objetivo de avaliá-lo. “É preciso realizar a ressuscitação volêmica, avaliar a necessidade de transfusão tendo em vista que alvos de hemotransfusão são mais parcimoniosos nesses pacientes, corrigir distúrbios de coagulação, iniciar Inibidor de Bomba de Próton (IBP) e lembrar que a endoscopia digestiva alta deve ser feita até 24 horas após a admissão do paciente”, diz.
Fatores de risco e manejo adequado
Ela ainda ressalta que os fatores de risco para as úlceras de estresse na Terapia Intensiva, a internação prolongada de pacientes e o uso de ventilação mecânica por mais de 48 horas e casos de pacientes internados por trauma raquimedular e pacientes queimados merecem atenção.
No início do módulo, a médica abordou os principais manejos iniciais a serem executados antes da endoscopia em casos de Hemorragia Digestiva Alta (HDA). O uso de IBP (Inibidores da Bomba de Prótons), por exemplo, reduz tanto os estigmas de sangramento no momento da endoscopia como a necessidade de hemostasia endoscópica. No entanto, não altera ressangramento, necessidade de cirurgia nem mortalidade.
Em relação aos pacientes que usam inibidores de vitamina K, ela recomenda dois tipos de manejos iniciais: pacientes que se encontram estáveis e sem sangramentos devem ingerir vitamina K, ao passo que os pacientes instáveis demandam a combinação de vitamina K com plasma fresco e complexo protrombínico. Tal ação é mais rápida e possui menor risco de sobrecarga volêmica, por um lado, e demanda mais custos, por outro.
Antes da endoscopia, recomenda-se que o paciente deve tomar 250mg de Eritromicina entre 30 e 120 minutos antes do começo da endoscopia. Essa ação melhora a visibilidade endoscópica, além de reduzir tanto a necessidade de second look como a necessidade de transfusão e duração da internação. Por sua vez, os pacientes com hematêmese ativa, encefalopatia ou agitação devem passar pela intubação endotraqueal antes da endoscopia.
Em casos de pacientes sabidamente cirróticos, com hipertensão portal ou estigmas de insuficiência hepática, os alvos de hemoglobina e plaquetas são iguais aos não cirróticos. “Nesses casos, deve-se evitar a hemotransfusão na ausência de sangramento ativo e lembrar que RNI não é um parâmetro confiável de coagulação no cirrótico, uma vez que não existem evidências científicas para alvo de RNI nesse contexto”, conclui.
Fonte: Biblioteca Virtual da AMMG. Se você é associado Somiti, você tem acesso aos artigos e revistas da especialidade. Confira!
