Seja bem-vindo a nossa seção de desafios clínicos da Somiti.

Aqui você encontrará os mais interessantes casos clínicos referentes aos nossos cursos ACLS, MAVIT, PVMA, CITIN, FCCS e ACLS EP com ricos comentários e dicas práticas dos nossos instrutores.

A ideia é ajudá-los com informação atualizada, de qualidade e com resultados práticos para sua prática clínica diária.

Aproveite!

Dr. Daniel de Castro Azevedo

Diretor de ensino do curso ACLS da Somiti

ID AHA 12120138517

Desafio - Arritmia no CTI

Você está de plantão em um centro de terapia intensiva. Subitamente um paciente  apresenta este ritmo ao monitor:

https://youtu.be/kPoRj7x-e7s

Você percebe que a pressão arterial cai progressivamente até 40 mmHg de sistólica. Seu paciente apresenta abrupto rebaixamento do nível de consciência associado à queda da saturação arterial. Qual medida imediata deve ser tomada?

a. Administrar Sulfato de Magnésio.

b. Administrar  Amiodarona em infusão rápida.

c. Realizar Intubação orotraqueal de emergência.

d. Cardioversão Sincronizada.

e. Desfibrilação.

Comentário:

Antes propriamente da interpretação específica desta arritmia cardíaca, devemos reconhecer rapidamente que o paciente apresenta claros sinais de instabilidade hemodinâmica em consequência desta arritmia, o que caracteriza uma emergência médica. Apesar de manter pulso, o paciente corre imediato risco de morte se não receber prontamente o tratamento correto.

O seu treinamento no curso ACLS da Somiti irá gerar uma resposta rápida, o que salvará a vida do seu paciente neste caso. Eis o conceito crítico:

Toda taquiarritmia que gera instabilidade hemodinâmica  requer tratamento elétrico imediato. (Tratamento elétrico = cardioversão elétrica sincronizada ou desfibrilação.)

Administração de drogas não costuma ter boa resposta neste cenário e, ao postergar o tratamento mais eficaz (elétrico), acaba por ser considerada uma opção incorreta (letra A e B erradas).

Com o conceito claro que o tratamento seria elétrico a conduta imediata seria buscar um desfibrilador e decidir por uma desfibrilação x uma cardioversão elétrica sincronizada.

O segundo conceito crítico neste caso é a identificação do ritmo. Esta arritmia é uma “taquicardia de complexo QRS largo e com várias morfologias”, ou seja:

Uma taquicardia ventricular polimórfica (TV polimórfica).

As taquicardias ventriculares polimórficas devem ser tratadas com choques não sincronizados, ou seja, desfibrilação. 

Os desfibriladores não conseguem reconhecer facilmente os QRS (dado seu polimorfismo) e habitualmente não são capazes de sincronizar este tipo de ritmo. Se sincronizado, eventualmente o choque pode não será entregue ao paciente (o aparelho carrega, mas não choca por não encontrar os QRS). Desta forma, por não conseguir realizar uma cardioversão sincronizada imediata, optamos por uma desfibrilação de emergência.

Importante observar que cada fabricante recomenda uma carga específica para desfibrilação dependendo do tipo de onda de choque empregada. Siga sempre a recomendação do fabricante ou em caso de dúvida use a carga máxima permitida do desfibrilador. Nos desfibriladores bifásicos a carga habitual se encontra entre 120 e 200J; nos monofásicos a carga indicada é 360J para desfibrilação.

Por fim vale lembrar que a intubação orotraqueal neste caso também postergaria o tratamento correto (desfibrilação) o que aumentaria o risco de morte do paciente, não sendo a prioridade inicial.

Resposta:

Assim temos como resposta correta letra E.

Não deixe de acompanhar a sequência deste caso e de novos desafios na próxima semana!

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